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A l’occasion du Segur d’une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre via la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
On parle d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, il est frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut d’une crise, c’est votre Direction generale en sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est nullement calibre Afin de repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il fut vite sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de nos situations veritablement urgentes. Au meme temps libre, les consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant nos teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville ainsi que l’hopital est encore presente dans la conception du Segur une sante, qui s’est attele a le sujet des remunerations au sein des hopitaux, sur laquelle des negociations ont abouti. C’est votre vrai theme, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible en rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Oui, et c’est 1 dysfonctionnement qu’il faudra votre jour reconnaitre et corriger. La tresorerie public en sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fait l’objet de le plan Juppe d’un vote au Parlement. Cela s’eleve a un peu plus de 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’la medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital sont impeccablement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de et cela etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une part du budget n’est nullement distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A la fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale si on sait que la possibilite manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.
De l’autre cote, il est impossible de controler aussi facilement les depenses tout a l’heure : elles sont constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six ans, il y a un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne semblent gui?re necessairement premedites avec l’administration. Cela s’agit sans doute plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise rapidement la bourse, d’un cote, tout en evitant nos sujets qui fachent, de l’autre.
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros en depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces aux soins.
Piloter l’offre de soins signifie tomber sur des mecanismes pour que des medecins integrent dans leurs decisions des enjeux d’egalite d’acces aux soins ainsi que maitrise de la depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Ce thi?me est sensible via 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise en medecine liberale qui reclame concernant le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement concernant une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose au niveau national, aussi que les medecins seront 1 groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apres leur genre, un generation, un specialite ou leur conception du https://datingmentor.org/fr/be2-review/ metier.
